肝不全の緩和ケアがよく分かる　病態・症状対応・意思決定支援

非がん疾患の患者さんに質の高い緩和ケアを届けるために、訪問看護師が知っておきたい知識・視点を整理します。今回のテーマは「肝不全」。黄疸や肝性脳症など肝不全特有の症状とその観察項目・対応方法、在宅での意思決定支援における訪問看護師の役割について、梶原診療所の谷田貝 昂先生に分かりやすく解説していただきます。

肝不全とは～病態と終末期のとらえ方～

肝不全とは、種々の肝疾患により高度の肝機能低下が起こり、黄疸・皮膚掻痒症、肝性脳症、腹水、出血傾向など多彩な臨床症状が生じる状態です^1）。肝不全の代表的な原因疾患は肝硬変であり、その背景にはウイルス性肝炎（B型肝炎・C型肝炎）、アルコール性肝障害、非アルコール性脂肪性肝疾患などがあります。

肝硬変は、長期にわたり無症状で経過する代償期を経て、非代償期に移行すると腹水や肝性脳症、食道静脈瘤出血、肝癌などの合併症を呈し、QOLが急激に低下します。

肝硬変の予後を予測する上では「Child-Pugh（チャイルド・ピュー）スコア」と「MELDスコア」が代表的な指標です。Child-Pughスコアは代償期、非代償期の予後予測に優れ（表1、2）、MELDスコアは非代償期の予後予測の精度が高いとされています^2）（表3）。特に、MELDスコアが30を超えると3ヵ月以内の死亡率は50％に達するという報告もあり^3）、緩和ケアの導入が求められる時期に入ります。

表1　 Child-Pugh スコア

判定基準		1点	2点	3点
アルブミン（g/dL）		3.5超	2.8以上3.5以下	2.8未満
ビリルビン（mg/dL）		2.0未満	2.0以上3.0以下	3.0超
腹水		なし	軽度 コントロール可能	中等度以上 コントロール困難
肝性脳症（度）		なし	1～2	3～4
プロトロンビン時間	（秒、延長） （％）	4未満 （70超）	4以下6以上 （40以上70以下）	6超 （40未満）

5～6点：Child-Pugh 分類A、7～9点：Child-Pugh 分類B、10～15点：Child-Pugh 分類C
文献4）より引用

表2 Child-Pugh スコアと⽣存率

	12ヵ⽉	24ヵ⽉
Child-Pugh 分類 A	95％	90％
Child-Pugh 分類 B	80％	70％
Child-Pugh 分類 C	45％	38％

表3　 MELDスコアと3ヵ月後の患者死亡率

MELD スコア	3ヵ月後の患者死亡率
＜9	1.9％
10～19	6.0％
20～29	19.6％
30～39	52.6％
40＜	71.3％

MELDスコアはインターネットなどで計算可能。
▼MDCalc ：MELD（UNOS/OPTN）．
https://www.mdcalc.com/calc/2693/meld-score-original-pre-2016-model-end-stage-liver-disease

QOLを脅かす主要症状とケア・治療の基本

肝不全の患者は、苦痛につながる複数の症状を同時に抱えることが多く、QOLを著しく損ないます。肝不全特有の症状とケア・治療については以下のとおりです。

黄疸・皮膚掻痒症

肝不全による黄疸の症状に皮膚掻痒症があり、皮疹を認めないにもかかわらず、全身性にかゆみが生じます。強いかゆみは日常生活の活動性や睡眠を妨げることがあるため、ケアとして保湿や冷却などを適切に行うことが大切です。抗ヒスタミン薬は皮膚掻痒症に適応がある薬剤ですが、慢性肝疾患患者の症状改善には不十分であったという報告もあり、大規模な臨床試験は報告されていません^3）。既存治療が奏功しない皮膚掻痒症に対してはナルフラフィンの投与が検討されます^3）。

肝性脳症

アンモニアに代表される中毒物質の代謝・排除障害により発生する精神神経症状です。精神状態の変化や羽ばたき振戦、意識障害などの症状を認めます。便秘や脱水、タンパク質の過剰摂取、感染、消化管出血、鎮静剤の過剰投与などが誘因となるため、排便コントロールや食事・水分の管理などが大切です。家族が最初に異常に気がつくこともあり、訴えに耳を傾けることも重要です。薬物治療は、肝不全用成分栄養剤、合成二糖類（ラクツロース）、難吸収性抗菌薬（リファキシミン）、カルニチン製剤（レボカルニチン）などの投与を行います。

腹水・浮腫

低アルブミン血症や門脈圧亢進などの機序により、腹部膨満感、食欲低下、呼吸困難感などが見られ、会話や歩行といった日常動作にも支障をきたします。これらの自覚症状や体重・腹囲を指標として、塩分制限と利尿薬の調整を行うことが治療の基本です。難治例には、定期的な腹水穿刺・排液が行われることもあります。また、腹水がある患者が発熱した際には、腹腔内の細菌感染である特発性細菌性腹膜炎の可能性も考慮し、抗菌薬による治療を行います。

消化管出血

食道胃静脈瘤や門脈圧亢進症性胃症、消化性潰瘍を有する患者では、出血すると急変する可能性があります。黒色便で発見されることもあるため、便の色や血圧低下、頻脈などを日々チェックします。数ヵ月以上の予後が見込まれる場合には、緊急内視鏡治療によって延命できる可能性があるため、緊急時の体制を整えておくことが重要です。

疼痛

肝不全の患者では、肝がんの合併による疼痛や、腹水による圧迫感が生じることがあります。鎮痛薬はアセトアミノフェンが第一選択です^7）。NSAIDsは腎障害や血液凝固障害により消化管出血の原因となる可能性があるため、投与は慎重になるべきです。また、オピオイド系鎮痛薬のほとんどは肝臓で代謝を受けるため、肝不全の患者に対しては投与量や投与間隔を調整して使用する必要があります^7）。

訪問看護でできる観察項目と対応の例

訪問看護師は患者の変化を観察し、多職種や家族と連携して病状の悪化を防ぐ上で重要な役割を担います。以下に主要な観察項目と対応の例を示します。

（1）黄疸、皮膚の状態と掻痒感の訴え

【観察項目】皮膚や眼球の黄染、乾燥、引っかき傷、夜間の不眠の訴えなど。
【対応】保湿剤や軟膏の使用状況を確認します。引っかいてしまう場合には、爪を切ったり、衣服を工夫したりする（ウールや化学繊維を避ける）とよいでしょう。改善しない場合にはナルフラフィンなどの薬剤調整について医師と相談します。

（2）意識状態と認知機能の変化（肝性脳症の兆候）

【観察項目】会話の受け答えが遅い、言動のつじつまが合わない、昼夜逆転、羽ばたき振戦（手を伸ばして開いた状態で震える）など。
【対応】家族に「普段と違う受け答えがないか」尋ねることが早期発見に役立ちます。食事は低タンパク食（0.5～0.7g/kg/日）を検討します。排便回数を確認（軟便で1日2回以上が目安）し、便秘がある場合は医師に報告してラクツロース製剤を中心とした便秘症治療薬の薬剤調整を提案します^8）。

（3）腹部の膨満感（腹水貯留）や浮腫の程度

【観察項目】体重・腹囲の増加、下腿～足背のむくみ、歩行が不安定など。
【対応】塩分制限（5～7g/日以下）、飲水制限を行います^3）。また、体重や腹囲などを参考に医師に利尿薬の調整を相談します。腹水による症状が強い場合には、腹水穿刺も考慮されます。必要に応じて、苦しくないように体位の調整（ファーラー位やセミファーラー位など）を家族に提案することも有用です。下肢の浮腫に対しては弾性ストッキングの装着や足浴、リンパマッサージなどを行います。

（4） 排便・排尿の状況の確認

【観察項目】便の色・性状・回数、排尿回数・尿量。
【対応】1日1～2回以上の排便が保てているかを確認し、便秘があれば早めに調整します。黒色便を認める場合には、消化管出血を考えて迅速に医師に報告してください。腹水貯留時には排尿回数と尿量に注意します。

上記の観察項目については、患者・家族にも繰り返し伝え、自己管理を促すことも訪問看護師の重要な役割です。また、精神的・心理的な不安感が強い患者には、傾聴を行い、安心感を提供します。さらに、家族の不安や介護負担にも目を向け、家族の「つらさ」に共感を示す声かけを意識しつつ、介護保険サービスの利用状況を確認し、ケアマネジャーとの連携も欠かせません。

在宅での意思決定支援

肝不全となり多彩な症状を認めるようになると、増悪・寛解を繰り返しながら慢性・進行性の経過をたどります。経過中に肝性脳症を認めて意思疎通が困難となることや、消化管出血などにより急変する可能性もあり、予測困難な経過をたどることが少なくありません。そのため、早期からアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を開始し、患者本人の意思を尊重した療養方針を明確にすることが重要です。

ACPでは、「どこで過ごしたいか」「どのような医療を望むか」「延命治療は希望するか」などを話し合い、多職種で共有することで、本人の価値観・人生観を尊重したケア・介護体制を構築します。

訪問看護師は日々の関わりの中で患者の本音を聞き取り、医師や家族に伝える橋渡し役となります。最期の時間を穏やかに過ごせるよう、ACPの継続的な見直しも含めて支援していきます。

＊ ＊ ＊

肝不全の緩和ケアでは、黄疸・皮膚掻痒症、肝性脳症、腹水、出血傾向など、特有の症状が多く現れるため、それぞれの対応をあらかじめ考えて、家族と情報共有することが重要です。特に肝性脳症による意識障害や、消化管出血による急変に備えて、早期からのACPによる意思決定支援が欠かせません。

在宅療養の場では、訪問看護師が生活支援、多職種との連携、心理的サポート、症状緩和、意思決定支援までを担うことになり、その役割は非常に大きくなります。肝不全の患者が「自分らしく生きる」ことを支えるためには、訪問看護師の専門的かつ継続的な関与が必要不可欠です。

本文で使用した略語一覧（本文登場順） QOL：quality of life（生活の質） MELD：mayo end stage liver disease（末期肝疾患重症度モデル） NSAIDs：non-steroidal anti-inflammatory drugs（非ステロイド性抗炎症薬） ACP：advance care planning（アドバンス・ケア・プランニング）

執筆：谷田貝 昂 東京ふれあい医療生協 梶原診療所 医師／医療法人社団 雄昂会 やたがいクリニック 副院長   獨協医科大学卒業後、順天堂大学医学部附属順天堂医院 消化器内科に入局。 その後、東京ふれあい医療生協 梶原診療所にて訪問診療に従事。 現在は、やたがいクリニック副院長として外来診療・内視鏡診療を行う一方、梶原診療所での訪問診療、ならびに東京都認知症疾患医療センター オレンジほっとクリニックにおいて外来診療を担当している。     編集：株式会社照林社

【引用文献】
1）池田健次：ウイルス性肝硬変に対する抗ウイルス療法．日消誌 2010；107：8-13．
2）松尾 裕一郎，坂井 正弘：肝不全・腎不全．medicina 2018；55（11）：1806-1810．
3）日本消化器病学会：肝硬変診療ガイドライン2020（改訂第3版）．南江堂，東京，2020．
4）肝炎情報センター：肝硬変の程度の分類．
https://www.kanen.jihs.go.jp/sick/kinds/kankouhen.html
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5）D’Amico G，Garcia-Tsao G，Pagliaro L：Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis：a systematic review of 118 studies．J Hepatol 2006；44（1）：217-231．
6）Wiesner R，Edwards E，Freeman R，et al：Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers．Gastroenterology 2003；124（1）：91-96．
7）内藤隆文：肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント 疼痛×肝障害．薬局 2020；71（13）：3673-3677．
8）吉崎秀夫：肝不全． 日本エンドオブライフケア学会監修，平原佐斗司, 荻野美恵子編：エンドオブライフケア ，南山堂，東京，2022：282-287．